ICM:挑战教条：肥胖ICU患者的低剂量去甲肾上腺素与拔管

肥胖ICU患者的拔管仍是一项具有挑战性的决策。尽管传统的脱机指标有助于预测拔管准备情况，但呼吸功能与血流动力学稳定性之间相互作用的影响仍不明确。虽然先前的研究[1,2]表明患者在低剂量血管加压药（0.1 µg/kg/min）下可安全拔管，但这些研究并未专门分析肥胖患者。鉴于肥胖患者在临床上构成危重患者的一个独特表型，其急性呼吸衰竭发生率更高、机械通气时间和ICU住院时间更长，因此有必要单独研究该人群，以确定最佳拔管条件[3,4]。

在《重症监护医学》最近一期中，De Jong博士及其同事就此主题提出了有力证据。作者利用两个大型（主要和验证）队列，包含超过1400名危重肥胖患者和2300名非肥胖患者，结果显示，在拔管时使用低剂量去甲肾上腺素（<0.1 µg/kg/min）与非使用去甲肾上腺素相比，并不会增加两类患者在7天内的再插管风险，即使在调整了主要混杂因素之后也是如此。然而，较高剂量（>0.1 µg/kg/min）则与更高的再插管率相关[5]。

该研究的结果具有重要的临床意义。传统上，判断拔管准备情况的多项方案和安全筛查建议确保休克缓解，但是对于任何水平的血管加压药使用是否安全并无明确定义[6–8]。这通常被解读为患者无血管加压药支持时才拔管，从而导致机械通气时间延长，并可能造成患者预后更差及医疗资源使用增加。在基线预后可能较差的肥胖患者中，这些影响可能被放大。本研究通过提供强有力的安全性数据挑战了这一范式，证明以低水平血管加压药使用所定义的轻度血流动力学不稳定，不应成为肥胖和非肥胖患者拔管的绝对禁忌。

然而，研究结果的可推广性需审慎考量。纳入患者中近一半为外科患者，且大多数在机械通气短时间后即拔管。虽然敏感性分析显示在拔管前通气超过24或48小时的患者中也呈现相似趋势，但结果可能不完全适用于接受长期通气的内科患者。

此外，由于研究设计基于标准临床实践，无法评估“显著”高剂量的去甲肾上腺素（例如>0.50 µg/kg/min）。尽管如此，数据清楚显示了拔管时血管加压药的剂量依赖性效应，这引发若干关键问题。首先，血流动力学不稳定的根本原因（如脓毒症、镇静药物作用）可能在患者结局中起关键作用。正如作者所承认，本研究中未涉及的镇静药物剂量影响值得进一步探索。持续性脓毒症对拔管结局的影响——传统上被视为禁忌——仍是亟需深入研究的重要领域。另一个重要考量是表达去甲肾上腺素剂量的方法（即mg/h与µg/kg/min），尤其是在肥胖患者中。当按体重调整剂量时，必须明确应使用理想体重、实际体重还是调整后体重进行计算。例如，依赖实际体重可能导致对肥胖个体血管加压药需求的低估。

总之，De Jong及其同事的研究提供了有力证据，表明拔管时的低剂量去甲肾上腺素（<0.1 µg/kg/min）对肥胖和非肥胖患者均是安全的，挑战了仅因使用血管加压药而延迟拔管的做法。这些发现倡导更加个体化、针对患者的策略——尤其是对肥胖个体——并强调需仔细考虑去甲肾上腺素的剂量计算方法及血流动力学不稳定的根本原因。通过整合这些见解，临床医生可优化脱机过程并提升ICU中的患者照护质量。