ICM:关于急性呼吸衰竭的更新

急性呼吸衰竭仍然是患者入住重症监护室（ICU）早期的主要诊断之一，造成了巨大的医疗负担。尽管过去几十年来医疗水平不断提升，但其相关的高死亡率仅略有下降，在最严重的情况下仍高达约30%[1]。每年都会产生大量关于呼吸衰竭及其在重症监护环境中管理的信息，但死亡率方面的有限进展似乎更多与危重病人整体护理水平的改善有关[1]。一般而言，针对重度急性呼吸衰竭的研究正朝着两个主要方向发展：一是对患者进行表型分析，试图形成更具同质性的临床分组，以便对治疗方案产生可预测的反应；二是在保护肺部与其他器官之间寻求更好的平衡。

表型分析

自急性呼吸窘迫综合征（ARDS）被定义以来，最初与其严重程度及升级治疗相关的表型分析是基于氧合情况，即根据 PaO₂/FiO₂ 的严重程度阈值来划分；然而，呼吸机所致肺损伤（VILI）的决定因素——主要是呼吸力学特性和呼吸机设置——大多与氧合障碍无关。因此，应重新考虑仅依据氧合障碍来逐步加强呼吸支持的策略[2]。

清醒俯卧位通气已成为自主呼吸状态下急性呼吸衰竭患者的常用干预措施。然而，由于患者对俯卧位耐受程度的差异，其反应存在明显的异质性，这在一定程度上限制了该方法的广泛应用。若在俯卧位试验的前 6 小时内 ROX 指数升高，并结合基线特征，有助于临床医生预测患者的反应情况及死亡率[3]。

表型分析还可提高神经肌肉阻滞剂及糖皮质激素的治疗效果。前者可根据年龄及合并症确定的基线预期寿命来选择获益更大的患者——年轻且无致命性合并症者获益更明显[4]；后者则可通过临床替代指标对炎症表型进行表征，从而优先为炎症型 ARDS 患者使用糖皮质激素，并根据监测其向低炎症状态转变的情况来调整剂量[5]。

另一方面，个性化治疗在临床研究中并非总能带来显著的改善。最近一项试验显示，针对术后呼吸衰竭高风险患者，采用个体化调整最高呼气末正压（PEEP）以控制驱动压的策略，未能获得有意义的临床获益[6]。必须始终牢记，在床旁实施个性化的呼吸机参数设置耗时较长，有时会导致无法充分监测。尽管务实的方法可在一定程度上抵消这种复杂性，但有时会与个性化理念相悖，例如将最高 PEEP 滴定至驱动压 ≤ 13 cmH₂O 的目标，也可能在这一阴性结果中起到了一定作用。

保护肺部，但不止于肺部

越来越多的证据表明，尽早转为自主呼吸的有创机械通气可改善急性呼吸衰竭患者的预后。有趣的是，采用压力驱动的“控制-自主混合通气模式”（partial switch）仍能保留这一益处——不仅在肺功能方面可减少因低氧血症而升级治疗的必要性，还能改善肺外器官功能，尤其是脑部功能，因为镇静药物的需求降低[7]。此外，对于处于自主呼吸状态的 ARDS 患者，可利用电阻抗断层扫描（EIT）及跨肺压监测等高级呼吸监测手段，对 PEEP 进行个体化优化。再次证明，根据肺与脑的需求联合调整治疗（尤其是控制呼吸驱动）似乎是呼吸功能改善的原因，同时不会恶化神经学结局[8]。这也强化了这样一个观点：个性化与务实策略并非总能兼得。

体外膜肺氧合（ECMO）是严重受损肺脏与心脏的最后一道防线。虽然关于长期肺休息与超保护性通气的远期影响仍有待研究，但针对 ECMO 治疗期间如何滴定通气的新见解表明，在接受计划性心脏手术的患者中，短期超保护性通气相比完全肺休息并未减少术后感染风险[9]。

ARDS 患者的液体管理极具挑战性。Joseph 等人的研究证实，动态指标可用于预测 ARDS 患者的液体反应性，尽管其阈值与普通人群有所不同。低血容量与这些患者的死亡率相关，而单纯的液体反应性并不能作为判断依据[10]。

保护整个流程

对于新发呼吸衰竭的一线无创呼吸支持，目前仍是存在争议的话题，尚无定论。虽然现行指南推荐高流量氧疗作为首选治疗，但在优化无创通气设置（如提高 PEEP 水平）等方面仍有改进空间，这有助于提升患者对二线治疗的反应率[11]。此外，对于高流量氧疗反应较差的患者（如免疫功能低下者），及早识别脱机失败或治疗无效的风险尤为关键[12]。

加速撤机是这一流程的核心环节，其中自主呼吸试验（SBT）及预测拔管失败的模型方面的进展值得关注。目前尚缺乏临床研究证实，选择某种特定类型的 SBT 以模拟拔管后的呼吸做功是否真正有效，但在某些类型患者中（如脑损伤或腹部手术后患者），T 管试验可能仍有应用空间[13]。

当前用于决定拔管后是否需要无创呼吸支持的临床模型具有较高的敏感性和阴性预测值，能够确保不遗漏高危患者，使其接受预防性治疗；但这些模型的特异性与阳性预测值较低，应在“过度预防”以及所采用的预防性治疗本身有效性背景下加以解读。拔管失败风险评估的复杂性，加之不断优化个体化拔管后无创支持的多种手段日益增多，使得这一过程更具挑战性[14]。

未来方向：转化研究能为我们带来什么？

新的研究为生物标志物指导的通气策略打开了可能性。López-Martinez 及其同事[15]汇总了大量关于呼吸机所致肺损伤（VILI）期间基因与微小 RNA（micro-RNA）表达的研究，从中发现了与肺过度膨胀相关的转录组学特征。他们鉴定出一组可在组织、支气管肺泡灌洗液以及血清中检测到的微小 RNA。此外，作者还通过一款网页应用程序公开了全部数据，任何读者均可自由访问并探索完整的数据集。向个体化呼吸机参数设置以及针对炎症靶点的精准治疗迈进，有望改善急性呼吸衰竭患者的预后（见图 1）。