JAMA Netw Open：外周血管升压药治疗休克——更多证据表明应少用（中心静脉）

近年来，对于使用外周静脉（PIV）导管向休克患者输注血管活性药物的兴趣日益增长。其潜在益处包括更快逆转休克状态，以及避免使用中心静脉导管（CVC），从而减少置管相关并发症及导管相关感染。最新的《拯救脓毒症运动》（Surviving Sepsis Campaign）指南甚至建议，与其延迟血管活性药物的启用直至CVC置入，不如直接使用外周血管升压药，尽管这是一条基于低质量证据的弱推荐。为了更新证据基础，Zhang Jian等人开展了一项关于外周血管升压药使用的系统评价与荟萃分析。

Zhang Jian等人确定了49项针对在各种医院环境中接受外周血管升压药的危重成年患者的研究（共包括33,060根PIV导管），其主要目的是识别不良事件（AEs）。其次，他们试图确定避免CVC使用的比率。轻微不良事件（如注射部位疼痛、肿胀、外渗和蜂窝织炎）的汇总发生率较低，为2.6%。严重不良事件更为罕见，发生率为1.4%，这主要归因于中线导管相关的静脉血栓栓塞，且仅发现了1例组织坏死事件。值得注意的是，前瞻性研究中观察到的轻微并发症发生率高于回顾性研究，考虑到监测严格程度的差异，这并不意外。各研究中避免CVC使用的比例存在显著的异质性，汇总比例约为60%。作者将此异质性归因于研究间方案和资源的差异。

据我所知，目前尚无比较CVC与PIV输注血管活性药物的多中心随机临床试验。然而，鉴于CVC伴有3%的严重并发症风险——是Zhang Jian等人研究中严重不良事件发生率的2倍——这些发现可能会促使临床医生考虑在危重患者中使用PIV输注血管活性药物。必须考虑几个技术和基于系统的因素。在Zhang Jian及其同事的综述中，大多数血管活性药物是儿茶酚胺类药物，对于此类药物的外渗已有成熟的拮抗剂（如酚妥拉明）。而对于血管加压素和血管紧张素II等药物，拮抗剂的疗效尚不明确，且后者未被包含在Zhang Jian等人的研究中。还需要考虑通过PIV可输送的最大血管活性药物剂量，因为较高的剂量可能会增加外渗损伤的风险，以及一旦PIV失效导致血流动力学崩溃的风险。这强调了在PIV失效情况下备有备用PIV的必要性，以及仔细考量PIV的置入方式和部位。关于应选择传统PIV还是中线导管，目前仍存在不确定性，这一选择除了需考虑医院和患者层面的因素外，还需要更多数据来阐明。若没有明确的治疗体系（包括持续监测方案、不良事件处理方案以及确定何时升级为CVC的方案），这一切都无法实现。

在某些方面，通过PIV输注血管活性药物要求我们为了“做得更少”（避免CVC置入）而必须“做得更多”（频繁监测、安全检查、实践变革等），这是医疗极简主义中的一个常见问题。然而，Zhang Jian及其同事已证明，与传统的基于CVC的方法相比，在某些危重患者中，PIV输注血管升压药很可能是可以安全实施的，且可能带来更少的不适和伤害。