CCM:无需全身抗凝的ECMO——我们目前达到了这一阶段吗？

自1971年以来，体外膜肺氧合（ECMO）已成功应用于支持难治性心肺衰竭患者（1）。然而，尽管经过数十年的研究，通过体外循环泵血所引发的复杂病理生理反应仍未完全阐明，该过程会激活凝血及炎症级联反应，并促进血栓形成（2）。虽然临床上使用全身抗凝剂以减少血栓形成及其继发的栓塞或管路故障风险，但这显著增加了出血的几率（3, 4）。尽管目前已采取多种策略（如抗血栓涂层管路）来缓解这些并发症，但迄今为止，尚无任何一种方法展现出足够的可靠性或实用性，从而成为公认的标准治疗方案（2, 5）。

在本期《Critical Care Medicine》中，Suzuki等人（6）报道了一组未接受全身抗凝治疗的ECMO患者队列。作者利用来自日本24个中心的数据登记库，分析了695例接受静脉-静脉ECMO（VV-ECMO）支持的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的预后，其中54例未接受抗凝治疗。作者观察到主要结局指标28天生存率无差异（85.8% vs. 81.5%；p = 0.5）。其他结局指标包括60天生存率、ECMO支持时长、管路更换次数、出血并发症及输血量，其结果同样未见明显差异。

该研究（6）存在一些明显的局限性，其中许多已被作者承认。首先也是最重要的一点，抗凝治疗并非按照既定方案实施，而是由主治医生自行决定。由于登记系统未收录相关信息，目前尚不清楚这些决策是基于何种依据做出的，即抗凝治疗的应用并未标准化。然而，鉴于未抗凝组在ECMO启动后接受了更多的输血量，这似乎表明被暂缓抗凝治疗的患者可能具有更高的出血风险。此外，两组在其他患者特征上也存在差异，例如抗凝组中高血压、糖尿病和肺部疾病的患病率较高，这可能影响了结局。接受抗凝治疗的患者还表现出更高的血红蛋白浓度（12.5 vs. 11 g/dL）、血小板计数（184 vs. 116 × 10³/µL）和纤维蛋白原水平（509 vs. 365 mg/dL）。其次，文中未提供所用ECMO管路的具体细节，特别是管路涂层，而这可能会影响并发症的发生率（2）。第三，28天生存率对于ECMO患者来说是一个非常局限的结局指标。历史上，如果ARDS患者在2周后肺部未恢复，往往会停止治疗，但如今已不再如此（7）。VV-ECMO或静脉-肺动脉ECMO支持ARDS数月已不再罕见，且有记录显示在不进行肺移植的情况下最长成功支持时间达605天（8），这凸显了仅关注28天生存率的明显局限性。最后，抗凝治疗仅作为一个二元变量（即“是”或“否”）被记录，目前尚不清楚除普通肝素外是否使用了其他药物、ECMO运行中有多少比例的时间处于无抗凝状态、抗凝管理的成功程度（例如，患者处于治疗范围内的时间占比），甚至接受抗凝治疗患者的目标治疗范围是多少。

在临床医生尝试采用无抗凝ECMO之前，需要考虑若干重要因素。因ARDS接受静脉-静脉ECMO治疗的成年患者可能是应用此策略最安全的群体。根据Virchow三联征阐述的原则，患者体型越小，ECMO净血流量越低，越容易促进血栓形成。尽管作者（6）未能证明ECMO管路血流速度与生存率之间存在关联，但这可能是因为所有患者均为成年人。从事小儿静脉-动脉ECMO（VA-ECMO）治疗的医生深知，在该人群中使用较低的管路流量会显著增加血栓栓塞的风险，尤其是早产儿。同样，血栓并发症的影响在静脉-静脉ECMO和静脉-动脉ECMO患者之间也有所不同，后者的风险要高得多。

尽管Suzuki等人的研究（6）存在局限性，但不使用全身抗凝的ECMO理念并非白日梦（9）。新型管路涂层或在吹扫气中使用一氧化氮，有望显著降低ECMO期间的血栓栓塞风险（10, 11）。即使这些新兴策略被证明不成功，其他方法如使用根据蝰蛇毒凝血时间（ECT）滴定的静脉直接凝血酶抑制剂，或使用新型因子XI或XII抑制剂也可能有效。

ECMO对凝血级联反应的影响极其复杂，我们至今未能完全理解也不足为奇。最近一项研究在管路表面检测到超过2000种不同的沉积蛋白，其中仅有933种是所有患者共有的（12）。在等待进一步研究以明确特定患者群体的最佳前进道路之际（13），无抗凝ECMO应被视为例外情况，而非常规做法。对于部分接受相对高流量管路血流的成年VV-ECMO患者而言，这可能是安全的，但Suzuki等人的研究（6）应被视为产生假设（hypothesis-generating）的研究，而非改变临床实践的研究。将这一概念推广到其他患者群体，如成年VA-ECMO患者或幼儿，将是欠妥的。尽管如此，作者（6）证明了高度筛选的ARDS患者可以在无全身抗凝的VV-ECMO支持下进行治疗，且并发症无明显增加。