每日一题_2022.2.14

After cardiopulmonary bypass, a patient who is on a long-term standing dose of digoxin（地高辛） receives additional digoxin, 0.5 mg, in error. An ECG shows sinus bradycardia（心动过缓） with intermittent（间隙性） sinus arrest, with blood pressure of 90/60 mm Hg.

Which of the following drugs is contraindicated（禁忌的） in this patient?

A. Atropine（阿托品）

B. Calcium chloride 

C. Ephedrine（麻黄素）

D. Magnesium sulfate（硫酸镁）

答案解析：

在洋地黄中毒的情况下，在患者稳定和转运过程中，可以使用阿托品尝试逆转明显的缓慢性心律失常。也可以考虑使用麻黄碱和小剂量肾上腺素。应迅速纠正电解质，尤其是在低钾血症和低镁血症的情况下。高钙血症可增强洋地黄诱导的细胞内钙增加，可导致钙超载，增加洋地黄诱导心律失常的易感性。

References:

1. Gheorghiade M, van Veldhuisen DJ, Colucci WS. Contemporary use of digoxin in the management of cardiovascular disorders. Circulation. 2006 May 30;113(21):2556- 2564.
2. Chan AL, Wang MT, Su CY, Tsai FH. Risk of digoxin intoxication caused by clarithromycin-digoxin interactions in heart failure patients: a population-based study. Eur J Clin Pharmacol. 2009 Dec;65(12):1237-1243.
3. Kelly RA, Smith TW. Recognition and management of digitalis toxicity. Am J Cardiol. 1992 Jun 4;69(18):108G-118G; disc 118G-119G.

正确答案：B

补充内容（来源于https://mp.weixin.qq.com/s/BHLXnwNbLtP1MVNuUvecag）：

洋地黄类药物作为传统的强心药物，在临床上应用已长达两百多年。洋地黄类药物主要包括地高辛、去乙酰毛花苷、洋地黄毒苷、毒毛花苷 K（四种药物的特点见表 1），其中，地高辛为口服制剂，去乙酰毛花苷和毒毛花苷 K 为静脉制剂，而洋地黄毒苷既有口服制剂又有静脉制剂。我国目前应用较多的是地高辛和去乙酰毛花苷。

除了正性肌力作用外，洋地黄类药物还可提高迷走神经兴奋性和颈动脉窦、主动脉弓及心内压力感受器的敏感性，降低窦房结自律性、减慢房室结传导速度，具有减慢心率的作用。

洋地黄类药物中毒的临床表现包括心脏表现和心脏外表现两大类，心脏表现是洋地黄类药物中毒最危险的毒性反应，而心脏外表现又包括胃肠道症状、视觉异常和神经系统症状，具体如下表所示：

值得一提的是，服用洋地黄类药物的患者可能出现一种特异性的心电图改变，特征包括：

• ST 段下垂；
• T 波振幅降低及双相；
• QT 间期缩短；
• U 波振幅增加；
• PR 间期延长。

由于这样的心电图形态与长柄勺相似，有学者把这样的心电图改变称为「长柄勺样 ST 段改变」（亦称「鱼钩样」改变）。然而，这样的心电图改变只提示患者正在服用洋地黄类药物，而不能说明已经发生了洋地黄中毒。

洋地黄类药物中毒的处理

1. 立即停药
一旦怀疑洋地黄类药物中毒，应立即停药，即使只有临床症状而无血药浓度检测结果。大部分洋地黄类药物中毒引起的症状停药后可自行缓解。应将患者安置在备有心肺复苏，可以立即实施电除颤的监护区域。每隔 5～15 min 左右监测一次生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。及时完善相关实验室检查：血常规、血生化（包括电解质、肝肾功能）、心肌酶、血气分析和药物浓度测定等。

2. 注意补钾、补镁
纠正低钾血症和低镁血症，尤其应将血钾补充至 4.5～5.0 mmol/L。但存在高钾血症、窦房阻滞、窦性停搏及高度房室传导阻滞者禁止补钾。Mg2+ 和 K+ 具有协同作用，能预防和对抗洋地黄中毒引起的心律失常，因此补钾的同时应当补镁。紧急补镁时可用 10% 硫酸镁 10～20 mL 缓慢静脉注射；一般可用 1%～2% 的硫酸镁静脉点滴。

3. 药物对症
大量服药或近期服药者可用活性炭（首次 1 g/kg，后改为 0.5 g/kg，q 4～6 h）阻止药物进一步吸收。活性炭可通过胃管给药。苯妥英钠可与洋地黄类药物争夺 Na+-K+-ATP 酶，具有解毒效应，紧急情况下可采取 100～200 mg 加注射用水 20 mL 缓慢静注；如情况不紧急，可选择口服。

4. 处理心律失常
出现缓慢性心律失常，无症状者在停用药物的基础上可密切观察，有症状者可给予阿托品、异丙肾上腺素，伴血流动力学障碍时可植入临时起搏器。
出现快速心律失常时，由于电击能诱发室颤，一般情况下不采用电复律，这是临床上电复律为数不多的禁忌证之一。电复律仅作为最后一种治疗选择，如果有必要，使用低能量（10～20 J），并做好治疗心室纤维颤动的准备。
出现室性心律失常可选用利多卡因。由于胺碘酮不仅增加地高辛的血药浓度，且在治疗快速性心律失常的同时可能引发缓慢性心律失常，故不作为洋地黄类药物中毒所致心律失常的治疗选择。

5. 地高辛特异性抗体 Fab 片段
地高辛特异性抗体 Fab 片段广泛地分布于组织中，将地高辛从心脏组织结合位点上置换出来。临床应用适应证包括：

• 严重室性心律失常；
• 阿托品治疗无效的心动过缓；
• 血钾升高（特别是血钾 ＞ 5.5 mmol/L）；
• 地高辛稳态血清浓度：成人 ＞ 10 ug/L，儿童 ＞ 0.5ug/L；
• 单次的摄入量：成人 ＞ 10 mg 或儿童 ＞ 4 mg；
• 联合应用钙通道阻滞药和 β 受体阻滞剂；
• 心脏骤停；
• 临床状态差或临床状态迅速恶化。

Fab 的所需剂量可按两种方式计算：

• 如果已知摄取的地高辛剂量，剂量（瓶数）＝人体摄入的地高辛总量（mg）/0.5 mg；
• 如果已知达到稳态的地高辛血药浓度，剂量（瓶数）= 血清地高辛浓度（mg/mL）× 体重（kg）/100。