每日一题_2022.2.16

A 75-year-old man with diabetes mellitus, hypertension, and peripheralvascular disease is scheduled to undergo endovascular repair of an 8-cm abdominal aortic aneurysm（腹主动脉瘤）. Administration of iodinated（碘） contrast will be used during the procedure. 

Which of the following is the best method for prevention of postoperative acute kidney injury?

A. Administration of N-acetylcysteine before the procedure

B. Goal-directed fluid therapy and avoidance（避免） of hypotension during the procedure

C. Use of IV mannitol intraoperatively to maintain urine output

D. Use of an isotonic bicarbonate infusion started before the procedure and continued for six hours

答案解析：

术后急性肾损伤(AKI)的危险因素包括年龄大于70岁、糖尿病史、高危外科手术和使用静脉造影剂。已对许多药物预防AKI进行了评价；然而，尚无药物显示比维持最佳容量状态和血流动力学更有效。为了维持肾灌注压，避免低血压很重要。N-乙酰半胱氨酸、甘露醇和等渗碳酸氢盐均研究了其预防疗效，并在一些研究中显示获益。但是，这些干预措施均未被证明比维持最佳水合作用和血压更有效。

Reference:
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes. Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1-138.

正确答案：B

补充内容：

在临床工作中，造影剂以及其他肾毒性药物是造成急性肾损伤（AKI）和慢性肾脏病（CKD）的主要原因之一。然而，目前尚无有效的治疗方法。因此，药物性相关的AKI的预防和风险预测是临床中重要的工作内容。 2022年1月5日，中国台湾AKI工作组发布了最新与药物相关的AKI共识，从5个方面管理药物性相关的AKI，分别为①造影剂肾病；②风险预测；③预防；④治疗和随访管理；⑤AKI恢复后的用药管理。

造影剂肾病

1.如果有其他选择，建议不注射造影剂（未评级）；

2.首选等渗或低渗非离子型碘造影剂，并且等渗造影剂比低渗造影剂更好；若出现造影剂AKI，前者对肾脏有更好的保护作用（1B）；

3.在注射造影剂前，建议静脉滴注等渗生理盐水或碳酸氢钠溶液（1A）；

4.不建议常规口服或静脉注射N-乙酰半胱氨酸来预防造影剂引起的AKI（1A）；

5.不建议使用常规、预防性、间歇性血液透析或血液滤过来预防造影剂引起的AKI（2C）；

6.对预防造影剂引起的AKI而言，大剂量他汀类药物、局部缺血预处理和血管扩张类药物有潜在益处（未评级）；

7.其他新型抗氧化剂（槲皮素、非布司他、重组Klotho蛋白）可能有希望预防造影剂引起的AKI（未评级）。

风险预测

1.肾损伤分子-1，β2微球蛋白，聚集素（Clusterin）、胱抑素C等生物标志物有希望用于AKI的早期检测与干预（未分级）；

2.在使用华法林时，有必要评估AKI的发生风险，包括年龄以及是否有糖尿病、心力衰竭、高血压、肾病综合征等危险因素（1A）；

3.对于估算肾小球滤过率（eGFR）＞30mL/min/1.73㎡的患者，新型口服抗凝药或许要比华法林更好，因为前者可以降低AKI的发生风险（1A）；

4.尚未有系统性综述或Meta分析表明，不同病因导致AKI的预后会有不同（未评级）。

预防

1.可以通过电子AKI警报系统来及早识别和干预AKI（未评级）；

2.通过5R/6R法可以评估药物潜在的AKI发生风险，分别为风险、识别、反应、肾脏支持、康复和研究（未评级）；

3.一项系统性综述表明，利用计算机决策支持系统来协助药物处方管理，可减少死亡风险，同时减少不良事件发生风险，不论是否危及生命（1A）；

4.临床医师在使用万古霉素和哌拉西林他唑巴坦时应注意AKI的发生风险（未评级）；

5.在接受万古霉素治疗的患者需要监测万古霉素的血清浓度（未评级）；

6.如果万古霉素浓度超过了15ng/mL，则医师应警惕，因为AKI发生风险较高（1C）；

7.对于高危患者而言，建议使用替考拉宁而非万古霉素（1C）；

8.与传统的两性霉素B相比，脂质性的两性霉素B可降低肾毒性（未评级）。

治疗和随访管理

1.一旦发生与药物相关的AKI，在减量或停止使用该药前，应仔细考虑其风险收益比；对于部分剂量相关的肾毒性药物而言，减少剂量或可足以减轻损伤，然而对于其他类型的肾毒性药物，则往往需要停药（未评级）；

2.需对AKI患者的潜在病因进行评估，精确测量患者肾功能；需每日检查患者血清肌酐水平和尿量；药物调整也应基于肌酐清除率和尿液检查结果（未评级）；

3.需重新评估血流动力学、容量状态以及肾脏灌注是否充足；需关注AKI的并发症，如液体负荷过重、酸中毒和高钾血症，并评估是否需要肾脏替代治疗（RRT）。若AKI病因不清楚，则应咨询肾脏病专家（未评级）；

4.需定时监测AKI患者的尿肌酐清除率（未评级）；

5.建议不使用eGFR来评估AKI患者的肾功能，建议每日评估血清肌酐和尿排出量来评估AKI患者的肾功能，并进行药物剂量调整（未评级）；

6.如果实验室数据较难以区分药物相关AKI的亚表型，则建议肾活检（未评级）；

7.对于eGFR＜30mL/min/1.73㎡的患者，需接受肾病随访（未评级）；

8.建议对有关键指标改变的患者进行更频繁的随访和肾功能评估，例如在发生AKI前，患有CKD的患者以及有充血性心衰、肝硬化或恶性肿瘤的患者（未评级）；

9.建议药物相关AKI患者需避免肾毒性药物或联合用药；若迫不得已，则需避免同时使用，并应减轻肾毒性（未评级）；

10.若患者有发生肾损伤的风险因素，如低血压、高血糖、贫血等，则应尽量避免接触肾毒性物质或药物（未评级）；

11.如果患者在AKI急性期期间出现了相关药物浓度过高，那么，即便肾毒性药物停用了也应该对相关药物进行检测（未评级）；

12.RRT治疗可减轻药物毒性，患者若出现危及生命的液体、电解质或酸碱失衡，则应立即开始RRT（未评级）；

13.根据透析前的血清肌酐值、排尿量、液体以及酸碱平衡状态确定RRT停止时机；对于恢复期间的药物剂量调整，除预计透析滤过外，还应估计肾脏清除率（未评级）；

14.出现药物相关的AKI后，需详细记录，并告知患者和其他医务工作人员，避免类似情况发生（未评级）；

15.建议使用生物标志物和实时检测来准确评估接受RRT患者的肾功能（未评级）；

16.建议在同一医疗机构进行随访，并反复评估肾功能（未评级）；

17.若是与药物相关的AKI事件，则建议向官方组织报告（未评级）；

18.建议开发药物相关AKI患者恢复后90天内出现RRT依赖事件的风险模型（未评级）；

19.药物相关AKI患者恢复后应随访90天（未评级）；

20.需优先考虑超滤强度、液体平衡、心血管稳定性和最佳抗生素剂量，可预测肾功能恢复的可能性（未评级）。

AKI恢复后的用药管理

1.在发生AKI前经常使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的CKD患者，在AKI恢复后应重新接受ACEI或ARB的治疗（2D）；

2.在重新接受ACEI或ARB治疗后的1~2周，应监测血清肌酐和钾离子浓度（2D）；

3.手术前或心脏导管插入术前无需停止ACEI或ARB治疗（2D）；

4.AKI后接受ACEI或ARB治疗可降低死亡风险（2D）。

以上翻译内容来源于来源于医脉通肾内频道 ，作者Don，https://mp.weixin.qq.com/s/QIFnjBvt2Bp-A4_Yh8Xsbw