每日一题_2022.2.17

一名18岁男性因喉咙痛、发热和不适1周，胸膜痛和咳嗽咳痰3天而至急诊科就诊。辅助检查发现患者肺部有多发空洞性病变以及右颈内静脉血栓。从有这种病的患者体内分离到的最常见致病菌是什么？

A. 金黄色葡萄球菌 

B. 烟曲霉 

C. 铜绿假单胞菌 

D. 坏死梭杆菌 

E. 星状诺卡氏菌

答案解析：

该患者入院时获得的厌氧血行厌氧菌培养，结果有坏死梭杆菌生长。患者被诊断为Lemierre综合征。Lemierre综合征的特征是颈内静脉血栓性静脉炎和播散性感染（常为脓毒症性肺栓塞）的证据，常在近期口咽感染后（发生）。

一名18岁男性因喉咙痛、发热和不适1周，胸膜痛和咳嗽咳痰3天至急诊科就诊。患者否认静脉注射毒品史，否认近期旅行史或已知的传染病暴露史。查体：患者体温升高，急性面容，呼吸环境空气时的氧饱和度为88%。胸部X线片显示左肺中上野实变，胸部计算机化断层扫描显示为多发空洞性病变（图A）和左胸腔包裹性积液。入院时获得的厌氧血培养，结果有坏死梭杆菌生长（图B）。颈部增强计算机化断层扫描显示右颈内静脉充盈缺损，提示有血栓（图C，箭号）。患者被诊断为Lemierre综合征。Lemierre综合征的特征是颈内静脉血栓性静脉炎和播散性感染（常为脓毒症性肺栓塞）的证据，常在近期口咽感染之后发生。患者接受了胸腔穿刺引流积液，并接受静脉内头孢曲松和口服甲硝唑治疗。抗菌治疗结束后随访，患者痊愈。

正确答案：D. 坏死梭杆菌

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一、概述

Lemierre综合征是指颈内静脉的脓毒性血栓性静脉炎。该病通常首先表现为口咽感染，常出现静脉壁炎症、静脉管腔内感染性血栓、周围软组织炎症、持续性菌血症和脓毒性栓子。Lemierre综合征又称咽峡后脓毒症和坏死杆菌病。 

二、流行病学

Lemierre综合征是一种罕见疾病，最常发生于平素体健的年轻成人。一项丹麦研究根据1998-2001年的数据发现，14-24岁人群的年发病率为14.4例/100万人，人群总体发病率为3.6例/100万人。部分研究提示，Lemierre综合征可能好发于男性。

三、发病机制

在大多数Lemierre综合征患者中，原发感染是累及腭扁桃体或扁桃体周围组织的咽炎。不太常见的原发感染源包括牙源性感染、乳突炎、中耳炎、鼻窦炎和腮腺炎。原发感染后间隔1-3周，会发生咽部间隙和颈内静脉的局部侵袭，引起脓毒性血栓性静脉炎。

四、临床表现         

Lemierre综合征发病前常有咽炎，通常伴有扁桃体或扁桃体周围受累。其他前驱疾病包括乳突炎、中耳炎、牙感染、咽部脓肿或传染性单核细胞增多症。前驱感染到发生颈内静脉血栓性静脉炎的间隔时间一般为1-3周。临床表现可能包括发热(＞39℃)、寒战、渗出性扁桃体炎、咽痛、吞咽困难、张口困难、单侧颈痛和压痛。呼吸系统症状(反映并发的脓毒性肺栓子)可能包括呼吸困难、胸膜炎和/或咯血；口咽体格检查可能发现扁桃体渗出、充血、溃疡或正常；当脓毒性血栓性静脉炎或转移性并发症发生时，明显的表现可能已经消失。仔细的颈部体格检查很重要，因为颈部肿胀可能被误认为是颈部淋巴结，而不是颈内静脉血栓形成。但形成血栓的颈内静脉很少能够触及，而且可能没有局部体征。

五、并发症        

肺部并发症很常见。肺部病变通常表现为脓毒性肺栓子引起的坏死空洞性病变。大关节是脓毒性栓塞累及的第二常见部位，仅次于肺部。26%的患者有关节受累(最常累及膝关节和髋关节)。中枢神经系统受累已有报道，但不常见。报道的中枢神经系统并发症包括脑膜炎、脑脓肿、硬膜下积脓、硬膜外脓肿、脓毒性栓子和脑梗死。脑静脉血栓形成也有报道，据推测是由颈内静脉血栓的逆行延伸所致。

六、诊断          

如果影像学检查显示颈内静脉血栓，并且培养显示坏死梭杆菌或其他相关病原体，则可确诊Lemierre综合征。咽部、血液或转移性感染部位可能分离出病原体。如果不能同时满足以上标准，或只有明确的影像学表现，或只有明确的培养结果，则可做出推定诊断。 颈部和胸部的CT增强扫描可评估颈内静脉有无充盈缺损或血栓，还可帮助评估有无肺部受累。颈部超声检查也可检测颈内静脉血栓，它可显示扩张的颈内静脉中的强回声区域，或囊性和实性成分组成的复杂肿块。 

七、治疗       

治疗原则包括恰当的抗生素治疗，以及评估是否需要手术干预和抗凝治疗。（1）经验性治疗：对于经典的Lemierre综合征(口咽来源的颈静脉化脓性血栓性静脉炎)，经验性抗生素治疗应针对坏死梭杆菌和口腔链球菌。通常不会经验性给予氨苄西林-舒巴坦，因其耐药率高于哌拉西林-三唑巴坦和碳青霉烯类。如果患者血流动力学不稳定或有提示重症的其他征象，或者存在MRSA感染的危险因素，则应加用万古霉素以经验性覆盖MRSA。如果已知或疑似中枢神经系统受累，应使用容易透过血脑屏障的广谱抗生素方案，例如万古霉素、头孢曲松和甲硝唑。抗生素疗程应视临床情况而定。通常给予至少4周的抗生素疗程，包括至少2周的静脉用抗生素。如果出现肺脓肿、化脓性关节炎等并发症，应针对性调整抗生素疗程。（2）抗凝治疗：尚不确定抗凝治疗能否减少颈内静脉血栓形成导致的血栓延伸或脓毒性栓塞事件。通常建议对多数患者不使用抗凝。如果经过5-7日的恰当抗生素治疗(并酌情引流化脓性积液)，仍有血栓延伸或者持续性发热或菌血症，则应采用抗凝治疗以防血栓逆行延伸进入海绵窦等。尚不明确抗凝治疗的最佳疗程。（3）介入治疗：是否需行介入治疗取决于临床情况。患者使用恰当的抗生素和抗凝治疗后，仍有未控制的脓毒症或持续性脓毒性栓子时，已有颈内静脉结扎或切除的报道。此类方法应视为最后的手段。