每日一题_2022.5.17

A 65-year-old woman who had an aortic valve replacement seven months ago is three weeks status post a pacemaker placement for sick sinus syndrome. She is now admitted to the ICU with a temperature of 39.6°C (103.3°F), blood pressure of 110/55 mm Hg, and heart rate of 66 beats/min. Chest radiograph is consistent with pulmonary edema without focal infiltrative process. Urinalysis is negative for signs of urinary tract infection. Transesophageal echocardiography shows vegetation on the aortic valve, as well as aortic insufficiency. Three sets of blood cultures are pending, and a cardiac surgery has been consulted.

Which of the following antibiotics are indicated at this time?

A. Vancomycin and gentamicin

B. Vancomycin, gentamicin, and rifampin

C. Vancomycin, gentamicin, and ciprofloxacin 

D. Ampicillin/sulbactam and gentamicin

E. Ceftriaxone and gentamicin

答案解析：

1%-6%植入人工瓣膜的患者会发生人工瓣膜心内膜炎(PVE)，死亡风险为20%-80%。该患者还植入了可能定植病原体的永久性起搏器。此时她的血压和心率稳定。对于使用假体器械的患者，建议早期抗生素治疗。经验性治疗方案基于风险因素，包括患者的既往抗生素治疗史以及修复体的存在和年龄。在人工瓣膜相对新鲜（不到12个月）的情况下，欧洲心脏病学会推荐万古霉素和庆大霉素以及利福平的治疗方案。建议增加利福平，因为它被认为可以对感染金黄色葡萄球菌的人工表面进行灭菌。手术指征为取出感染人工瓣膜的患者的6个月死亡率低于仅接受抗生素治疗的患者。在一项前瞻性研究中，不接受手术的最常见原因是预后不良，与治疗、血流动力学不稳定、卒中和败血症无关。

正确答案：B

补充内容：感染性心内膜炎（infectious endocarditis，IE）

IE是一种致死性疾病，虽然其治疗获得了进展，但死亡率仍居高不下，还会导致各种严重并发症。由于多种进展，2015年欧洲心脏病学会（european society of cardiology，ESC）更新了原来的指南。

除瓣膜手术后获得的病理学诊断外，临床实践中IE的诊断通常依据感染综合征和近期心内膜受累感染的关联性作出判断。

以上是各种诊断标准的基石，但也会导致IE诊断出现困难，因此，2000年推荐修订的 Duke诊断标准用于分类诊断。

Duke诊断标准基于临床、超声心动图和生物学检查结果、血培养和血清学检查结果制订，该标准在流行病学研究随访结束时的评价发现，该分类的总体敏感度为80％。 

在临床实践中，修订后的Duke诊断标准的早期诊断准确性较低，尤其是对于人工瓣膜性心内膜炎（prosthetic valve endocarclilis，PVE）和起搏器或置入式除颤仪电极IE患者（30％的病例超声心动图结果正常或不确定）。最近影像技术的进步改善了心内膜受累感染和IE心外并发症诊断的准确性，最近的研究结果显示，心脏（或全身）CT扫描、头颅MRI、18F－FDG PET/CT和核素标记的白细胞SPECT/CT可能提高无症状血管并发症（栓塞事件或感染性动脉瘤）以及心内膜病变的检出率。 以上影像检查结果可能提高了Duke修订标准对疑难病例诊断的敏感度。

修订后Duke诊断标准的IE定义包括：

（1） 明确的IE，①病理诊断标准，赘生物、栓塞后赘生物或心内脓肿标本的培养或组织学检查发现微生物；组织学检查明确的病变、赘生物或心内脓肿显示活动性心内膜炎。 ②临床诊断标准，2项主要标准，或1项主要标准合并3项次要标准，或5项次要标准。

（2）可能IE，1项主要标准合并1项次要标准，或3项次要标准。 

（3）排除IE，其他疾病诊断明确，或抗菌药物治疗≤4d则疑似IE的症状消退，或抗菌药物治疗≤4d时手术或尸检无IE 的病理学证据，或不符合上述可能IE诊断标准。

鉴于最近发表的资料，写作组建议诊断标准中添加另外3项要点：

（1）心脏CT发现的瓣周病变应考虑为主要标准；

（2）疑似PVE时，18F－FDG PET/CT（仅适用于人工瓣膜植入3个月以上者）或放射标记白细胞 SPECT/CT检查显示植入物周围炎症异常活跃，应该考虑为主要标准；

（3）仅通过影像检查发现的近期栓塞事件或感染性动脉瘤（无症状事件），应该考虑为次要标准。

如下为2015 年ESC修订的IE诊断标准术语定义。

主要诊断标准：

（1）血培养阳性IE。 

①不同时间2次取样血培养结果显示，符合IE的典型微生物，如草绿色链球菌、解没食子酸链球菌（牛链球菌）、HACEK组微生物、金黄色葡萄球菌，或无原发病灶时社区获得性肠球菌；或②持续血培养阳性显示符合 IE 的病源微生物，取样间隔＞12h 的≥2次血培养阳性，或所有3次或4次不同时间大部分血培养为阳性（首次和最后1次抽血取样间隔≥1h）；或③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相ⅠIgG 抗体滴度 ＞1∶800。 

（2）影像学阳性IE。 

①超声心动图结果阳性IE，包括赘生物、脓肿、假性动脉瘤、心内瘘管、心脏瓣膜穿孔或动脉瘤、新出现的人工瓣膜开裂；②18F－FDGPET/CT（仅适用于人工瓣膜植入3个月以上）或放射标记白细胞 SPECT/CT检查显示人工瓣膜周围炎症异常活跃（修订部分）；③心脏CT显示明确的瓣周病变（修订部分）。

次要诊断标准：

（1）易患因素，如易患心脏病或注射吸毒；

（2）体温＞38 ℃的发热；

（3）血管表现（包括仅通过影像检查出的血管病变），如重要动脉栓塞、脓毒性肺梗死、感染（真菌）性动脉瘤、颅内出血，结膜出血、Janeway 损害；

（4）免疫表现，如肾小球肾炎、Osler 结节、Roth 斑和类风湿因子；

（5）微生物学证据，如血培养阳性但不符合上述主要标准，或血清学证据提示符合 IE 病原体的活动性感染。

参考：https://mp.weixin.qq.com/s/TsewfX2Hsym4YPHgqWnTRA